ファックス番号 0228-34-3330
                                      ご依頼日 平成   年   月   日

愛情倶楽部オーダーフォーム(印刷してご利用ください)

 お 名 前    :
 ご 住 所    : 〒
 電話番号     :                     FAX:
 メールアドレス(E-mailまたは携帯メール)  :

  【お届け先が上記と異なる場合は、下記にお届け先をご記入ください
 
 お届け先のお名前   :
 お届け先のご住所   : 〒
 お届け先の電話番号  :

大変申し訳ございませんが初回のみ前金とさせて頂きます。 追って確認のメール・FAXを致します
            商  品  名 単 価  数  量 金  額
新米(19年産)ご試食米(2s)  お試し1,200円 1 個
新米(19年産)ひとめぼれ(5s) 2,625円  個
新米(19年産)ひとめぼれ(10s) 5,250円  個
新米(19年産)ひとめぼれ(15s) 7,875円  個
新米(19年産)ひとめぼれ(20s)   10,500円  個
新米(19年産)ひとめぼれ(30s) 15,750円  個
贈答セット(1) お米5s・青のり佃煮・たまご 4,053円  個
贈答セット(2) お米5s・たまご 3,528円  個
贈答セット(3) お米5s・青のり佃煮 3,150円  個
贈答セット(4) お米10s・青のり佃煮・たまご 6,678円  個
(品名)  個
(品名)  個
(品名)  個
合      計
※送料は5,100円未満は500円・5,100円以上で1,000円(但し沖縄、離島を除き)   (税込み・送料は別途頂きます)

年間予約米の申し込み     
  1ヶ月あたり      s ・ 毎月     日頃お届け (年間予約は5%引です)

● お支払い方法 : 郵便振替(ぱるる送金) ・ 代金引換 ・ 銀行振込み

 連絡欄




     
愛情倶楽部トップページへ